Mạch Vành

Peter Curtis
NGUYÊN NHÂN ĐAU Cổ
Đau và hạn chế cử động là hai triệu chứng quan trọng của các bệnh ở cổ. Đau có thể chỉ ở cổ hay lan ra vai và xuống cánh tay. Nguyên nhân thường có nhất, thấy ở mọi lứa tuổi, là hội chứng cơ mạc, một tình trạng co thắt cơ tại chỗ. Viêm thoái khớp các đốt sổng cổ là một nguyên nhân thường có khác của chứng đau cổ đặc biệt là ở những bệnh nhân có tuổi và được gọi là chứng viêm gai sống cổ.
Chấn thương, đặc biệt là các tai nạn xe cộ, có thể gây sải cổ hay chấn thương khác ở cổ. Những nghề nghiệp tĩnh tại (chẳng hạn như công việc bàn giấy hay lái xe cơ giới) thường cũng gây đau tuy nhiên nguyên nhân chính xác về giải phẫu của chứng đau nhiều khi không chắc chắn.

Đánh giá
Phấn lớn chứng đau cổ cấp tính gây ra bởi những vấn đề cấu trúc, chẳng hạn hội chứng cơ mạc, co thắt cơ và bong dây chằng do chấn thương. Chẩn đoán những tình trạng chung này là lâm sàng, hoàn toàn dựa trên tiền sử và khám xét thực thể. Chứng đau cổ bán cấp hay mạn tính phần lớn cũng thường là vấn đề cấu trúc, với chứng viêm xương-khớp có lẽ tZng lên khi tuổi tác tZng. Các chấn động và những vấn đề cơ sinh học (biomechanics) (chằng hạn, tư thế lúc làm việc hay nằm trên giường) thường là những yếu tố quan trọng góp phần vào chứng đau cổ cả cấp tính lẫn mạn tính, nên cần phải tìm ra chúng.
Những tình trạng ít thấy hơn nhưng nghiêm trọng cũng cân phải xem xét khi tiến hành chẩn đoán phân biệt. Những nguyên nhân của đau cổ được liệt kê ở bảng 41.1.
Bảng 41-1 Những nguyên nhân của chứng đau cổ
Nguyên nhân cấu trúc
Nguyên nhân không phải cáu trúc
Nguyên nhân khác
Hội chứng cơ mạc (+ +)
Bất đối xứng mặt khớp
Viêm xương khớp (+)
Co thắt cơ (+ +)
Gẫy xương
Lồi đĩa sống
Hội chứng chèn ép thoát ra
Viêm cứng khớp đốt sống
Viêm khớp dạng thấp
Nhiễm trùng xương
Tân sản-di cZn nguyên phát
Viêm hạch bạch huyết
(Stress) (+ +)
Nghề nghiệp (+ +)
(+) Nguyên nhân thường có của chứng đau cổ; (+ +) Nguyên nhân rất thường có của chứng đau cổ
Khi hỏi về tiền sử những mục sau đây cần được ghi chép lại: nghề nghiệp của bệnh nhân, thói quen tư thế hàng ngày nhưng stress lúc làm việc và ở nhà, khởi phát đau (đột ngột hay từ từ) điểm đau chính (cánh tay, vai, lưng) và tính chất của đau (chói, âm ỉ, hay nhức nhối).
Chấn thương, sái cổ, hay hoạt động bất thường dai dẳng (chẳng hạn sửa lại nhà) thường gây ra chứng đau cổ cấp với hạn chế cử động, nếu nghỉ thì đau sẽ đỡ. Đau ở cực dưới xương bả vai và mặt sau vai, lan lên cổ, thường do hội chứng cơ mạc gây ra, liên quan với các stress hay tư thế xấu. Chứng đau nhức nhối dai dẳng hay đau nhói lan vào vùng xương chẩm hay lan xuống cánh tay gợi ra có sự chèn ép rễ thần kinh. Đau xảy ra từ từ, nếu nghỉ thì đỡ là rất đáng lo, nó có thể do nhiễm trùng hay ung thư ở đốt sống.
Khi bạn tiến hành khám thực thể, hãy tập trung chú ý đến cổ, xương chẩm và cánh tay. Thử một loạt các vận động cổ: cúi, ngửa, quay và nghiêng về một bên để xác định mức hạn chế và những động tác gây đau. ấn đỉnh đầu bệnh nhân một cách nhẹ nhàng rồi chuyển dần xuống vai; đau tZng lên khi bỏ cánh tay xuống gợi cho ta chèn ép rễ thần kinh. Rồi sờ mồm một cách kỹ càng phía trước và phía sau cổ, kiểm tra xem có viêm hạch bạch huyết co thắt cơ và đặc biệt là các vùng cơ hay xương đau nhức các điểm khởi phát" ). Sờ nắn vùng của mỗi mặt khớp cổ, chừng 2,5cm mặt bên tới ụ gai sống cổ. Tính nhạy cảm đau ở mặt khớp gợi ý sự ác tính một nguyên nhân thường của chứng đau cổ cấp tính.
Tiếp đến là khám hai cánh tay để tìm những tổn thương thần kinh, sẽ tìm thấy thương tích một hay nhiều rễ thần kinh cổ. Kiểm tra sức mạnh của các nhóm cơ quan trọng và cảm giác trong mỗi vùng da quy chiếu. Thử phản xạ cơ nhị đầu (C5 và C6) và cơ tam đầu (C7). Nhiều bệnh nhân có chứng đau chủ quan hay dị cảm (peresthesia) ở những chỗ phân bố rễ thần kinh, nhưng hiếm có những biểu hiện khách quan về thần kinh. Những triệu chứng thần kinh chủ quan khi khám xét bình thường phản ánh chứng đau lan từ những mô mềm bị tổn thương như dây chằng, bao khớp hay cơ. Chứng đau rễ thần kinh thực sự, mặt khác, lại được khẳng định về lâm sàng bằng những tổn thương thần kinh đặc biệt chẳng hạn như yếu cơ, teo cơ, phản xạ gân giảm, mất cảm giác (như trình bầy trong bảng 41-2). Những điều tìm thấy như vậy gợi ra bệnh của đĩa sống nhưng cũng có thể xẩy ra một cách tạm thời trong các bong gân nặng.
Hãn hữu, sự chèn ép dây sống trung ương ảnh hưởng đường dẫn truyền xuống, gây ra những triệu chứng tế bào thần kinh vận động ở phía trên. Trong trường hợp này, sẽ có sự co cứng và trương lực cơ tZng, không mềm nhão và phản xạ gân sâu tZng hơn là giảm.
Bảng 41-2 Những biểu hiện thần kinh liên quan tới các tổn thương rễ thần kinh cổ
Rễ thần kinh
Yếu vận động
Mất cảm giác
C4
Các cơ dạng vai
Vai
C5
Các cơ gập khuỷu tay giảm phản xạ cơ nhị đầu/ cánh tay quay
Mặt bên cánh tay
C6
Các cơ duỗi cổ tay
Ngón cái/ngón trỏ
C7
Các cơ duỗi khuỷu tay
Ngón tay giữa đeo nhẫn
C8
Các cơ nội tại của bàn tay
Ngón út
T1
Các cơ gấp ngón tay
Cánh tay giữa
Một trạng thái bất thường khác mà quan trọng là hội chứng thoát lồng ngực. Điều này bao hàm sự chèn ép bó mạch thần kinh (đám rối cánh tay, mạch máu dưới đòn) khi đi qua một khe hẹp giữa xương đòn và xương sườn thứ nhất. Triệu chứng bao gồm đau và tê dại dọc xuống cánh tay và yếu đi. Hội chứng diễn ra chủ yếu ở phụ nữ 20 đến 30 tuổi. Triệu chứng thường có thể tái hiện bằng những thao tác lâm sàng đơn giản:
a- Bệnh nhân ngồi thẳng đứng, đẩy vai về phía sau và tay để trên đùi; hay
b- Bệnh nhân ngồi thẳng đứng, dạng cánh tay 180? và quay ra bên ngoài.
Trong khi làm hai thao tác trên, theo dõi mạch quay và đặt ống nghe vào vùng trên đòn. Kết quả dương tính sẽ là mạch yếu đi hay mất hẳn và nghe thấy một tiếng thổi ở vùng xương đòn.
Làm xét nghiệm chỉ được chỉ định khi trong tiền sử gợi ra có bệnh xương hay hệ thống (chẳng hạn sốt hay các triệu chứng trong các cơ quan khác). Những triệu chứng này, hoặc chứng đau dai dẳng và bất lực quá ba tuần lễ ở bệnh nhân trên 40 tuổi, cần cho làm ngay tốc độ máu lắng đếm hồng bạch cầu, X-quang và có thể calci máu.
Kết quả X-quang thường không đặc hiệu. Vào tuổi 50, một nửa số bệnh nhân có các biểu hiện của thoái hóa đốt sống cổ, và ở tuổi 65 là 80%, nhưng những điều tìm thấy này thường không có triệu chứng. Như vậy, những thay đổi về xương khớp tìm thấy trên phim X-quang không có nghĩa rằng đó là nguyên nhân của chứng đau cổ của bệnh nhân. Mặt khác, phim X-quang lại rất có ích trong việc tìm kiếm di cZn ở xương, bệnh Paget, u tủy hay viêm đốt sống cứng khớp.
CT scan và MRI trở nên công cụ có giá trị hơn nhiều để chẩn đoán chèn ép rễ thần kinh, bệnh của đĩa sống và bệnh lý khác ở cổ, nhưng đắt tiền.
Nếu nghi bệnh thần kinh kẹt (chẳng hạn hội chứng ống cổ tay) thì các nghiên cứu về điện cơ đồ (EMG) và thực trạng thần kinh sẽ có thể thấy là không bình thường và có thể sẽ giúp xác định được các hội chứng chèn ép thần kinh.
Nhữn vấn đề trong xử trí
Đa số những nguyên nhân đau cổ cấp tính hay mạn tính đều có thể xử trí bằng các biện pháp đơn giản chẳng hạn chườm đá hay nóng, thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, hay các phương pháp chữa chạy đặc hiệu hơn được liệt kê ở dưới. Nếu thấy sự suy giảm về thần kinh cứ dai dẳng hoặc tZng dần, bệnh hệ thống, hoặc xương bị huỷ hoại, khi khám cho bệnh nhân cán phải hội chẩn với chuyên khoa thần kinh, chỉnh hình hay phẫu thuật thần kinh.
Có một số phương thức điều trị được dùng để xử trí chứng đau cổ. Vì tình trạng thường có nhất gây ra đau là viêm xương - khớp của đốt sống cổ, co thắt cơ, chấn thương nhỏ, kết quả sẽ tốt nếu việc điều trị nhằm thẳng vào việc động viên và hỗ trợ bệnh nhân, làm dịu đau, làm giảm stress cơ học và làm dịu co thắt cơ Những nghiên cứu lâm sàng không khẳng định lợi ích cho một phương thức điều trị này là hơn phương thức khác. Do đó, bạn nên thử nhiều cách khác nhau, dựa trên mức nặng nhẹ và tính trường diễn của chứng đau, sự ưa thích của bệnh nhân, và phí tổn điều trị. Những kiến nghị về xử trí những vấn đề thông thường về cổ dược trình bày ở bảng 41-3.
Bảng 41.3 Xử trí những vấn đề ở cổ thường có
Những biện pháp về thể chất
Dùng thuốc
Viêm xương khớp
Dùng nhiệt, tập luyện
Aspirin, thuốc chống viêm không phải steroid
Co thắt cơ
Các kỹ thuật làm thư dãn, xoa bóp, dùng nhiệt, xử trí chấn động
Aspirin, acetaminophen, thuốc giãn cơ
Bong gân chấn thương
Nghỉ, đắp lạnh, vòng đai cổ
Aspirin, acetaminophen
Các hội chứng cơ mạc
Xoa bóp sâu, tiêm chữa trị, các kỹ thuật thư giãn
Các thuốc giãn cơ
Mất đối xứng mặt khớp
Nghỉ, kéo nhẹ nhàng, nắn bóp cột sống
Aspirin, acetaminophen, thuốc chống viêm không phải steroid
Xử trí hỗ trợ như nóng ẩm giúp làm giãn nở. Có thể làm nóng bằng tắm nước ấm (15-20 phút), dùng miếng đệm nóng, hoặc túi nước.
Chiếc bao cổ mềm, được đặt sao cho ít đau nhất cho phép các cơ của cổ dãn ra do có chống đỡ ở đầu Những bao cổ này làm dịu cZng quá mức ở các cơ cổ và hạn chế cử động gấp, duỗi (xem hình 41-1).
Hình 41.1 Tư thế để đặt khZn quàng cổ mềm
Đối với bệnh nhân có chứng đau cổ mạn tính và nặng, một cái bao cổ bằng plastic đúc khuôn có thể cần trong vài tháng.
Để làm dịu đau và viêm, cần dùng một số thuốc. Aspirin hay Acctaminophen thường đủ để làm dịu đau. Đối với chứng đau nặng, đặc biệt là về ban đêm, cần cho thuốc ngủ như codein. Bất kì một thuốc chống viêm không phải steroid nào cũng có thể dùng thử và trong một số trường hợp có thể có hiệu quả.
Những thuốc làm giãn cơ có thể có lợi ích ngoài hiệu lực an thần, đặc biệt là khi có sự co thắt cơ cấp tính, nhưng chúng cũng có những tác dụng phụ. Bệnh nhân cần rất thận trọng khi lái xe.
Khi điều trị một cơn đau cổ cấp tính kéo dài hay mạn tính thì kéo cổ từng đợt thường có ích. Điều này có thể được thực hiện ở khoa vật lý trị liệu hay bằng cách tiết kiệm hơn dùng một bộ kéo ở nhà mua tại hiệu thuốc địa phương (Hình 41-2). Lực kéo ít nhất phải tương đương với trọng lượng của đầu (khoảng 3kg) và thường ở khoảng 3 đến 7 kg.
Hình 41.2. Bộ đồ kéo ở nhà
ở một số bệnh nhân, kéo sẽ làm cho đau thêm và nên ngừng lại sau khi làm thử một chút. Kéo liên tục ít có chỉ định nhưng lại dành cho vài bệnh nhân bị đau khó trị. Việc này phải làm tại bệnh viện, và chỉ trong một thời gian 3-4 ngày.
Vận động và tác động cột sống ngày càng được sử dụng để điều trị chứng đau cổ mạn tính và đề phòng các triệu chứng tái phát. Vận động bao hàm sự cử động thận trọng và nhẹ nhàng của cổ thông qua giải chuyển động sinh lý, thường dùng cách kéo nhẹ nhàng bằng tay. Tác động sẽ chuyển một khớp đặc biệt về phạm vi giải phẫu của nó với động tác cuối cùng là ấn ngắn, tốc độ cao. Nó được thực hiện bởi Hình 41.2. Bộ đồ kéo ở nhà nhiều loại người cung cấp dịch vụ y tế với những người chuyên nẵn xương và những người chuyên nắn bóp cột sống thường hay được đào tạo để làm thủ thuật.
Mặc dầu hiệu quả của nó ít được ủng hộ bởi các nghiên cứu đối chứng, bệnh nhân vẫn cho rằng việc tác động làm dịu đau và co thắt. Những triệu chứng thần kinh đi theo sau tác động hiếm gặp nhưng có thể ảnh hưởng đến người có tuổi, đặc biệt như là một hậu quả của thương tích tới động mạch nền đốt sống.
Những thao tác kéo thẳng và tZng cường cũng có ích lợi, đặc biệt là trong giai đoạn hồi phục muộn. Để tránh tái phát, sự tập luyện sẽ cần được đưa vào đa số các chương trình phục hồi chức nZng cổ.
Tiêm tại chỗ chất xylocaine và /hay steroids cũng hay được dùng để điều trị chứng đau cổ cấp tính, đặc biệt nếu một "điểm nổ " có thể xác định được. Phương thức chỉ được tiến hành dưới mức đĩa sống cổ thứ ba để tránh động mạch nền đốt sống khi nó lên tới xương chẩm.
Hình 41.3. Tập luyện cổ. 1. Để thư giãn : Nhún vai lên. 2. Ngửa đầu ra sau, càng xa càng tốt, làm sao bạn có thể thấy trần nhà thẳng trên đầu. 3. Cúi cằm xuống ngực. 4. Quay đầu sang phải, cố gắng để cằm vào vai phải. 5. Đặt tai trái xuống vai trái. 6. Đặt tay trái vào phía trái đầu. Đẩy đầu ngược chiều gốc bàn tay đê không cho đầu chuyển động. Giữ im.
Để thực hiện phương thức này, tư thế bệnh nhân nằm sấp úp mặt xuống, cổ gập. Dùng 1 đến 2 ml xylocaine 1% , cộng với 1 ml dịch treo tinh thể steroid (25-40mg), hoặc chỉ dùng xylocaine đơn thuần. Chọc một kim dài (3cm) vào mặt bên, 2,5cm cách ụ gai (giữa đoạn) và đẩy xuống qua giây chằng sau để đi vào vùng khớp. Rồi, hỗn hợp đó được tiêm vào một số điểm xung quanh khớp.
Một số ít bệnh nhân không hết đau hoặc những tổn hại thần kinh tiến triển có thể xem xét để phẫu thuật. Việc này thường chỉ được cân nhắc sau khi xử trí bằng nội khoa không có kết quả.
Chứng trật cổ (Whiplash injuries)
Chứng trật cổ là thương tích gấp-duỗi ở cổ thường diễn ra trong các tai nạn giao thông. Các cấu trúc trước cổ (các cơ, thanh quản, thực quản, khớp thái dương, quai hàm, các giây chằng) bị kéo dài ra và đôi khi bị xé rách. Trong những trường hợp nhẹ và trung bình mấy giờ sau nạn nhân mới có thể nhận biết được tổn thương, nghĩa là chỉ khi các cơ bắt đầu đau hay xuất hiện méo mó ở cổ. Trong các trường hợp như vậy, quan trọng là phải tiến hành khám thần kinh kỹ lưỡng và chụp X-quang sống cổ một cách thích hợp để tìm gẫy xương hoặc trật cột sống. Tổ chức lỏng lẻo phồng lên trước các đốt sống cổ, khoảng không khí giữa xương và họng tZng lên, là một triệu chứng để chẩn đoán chứng trật cổ trên phim điện quang của bệnh nhân vẫn còn cấu trúc xương nguyên vẹn.
Điều trị gồm nghỉ ngơi (dùng khZn quấn cổ mềm), thuốc giảm đau, điều trị tại chỗ bằng lạnh hay nóng. Tiêm thuốc tê tại chỗ vào các "điểm khởi phát" có thể có ích. Nếu các triệu chứng dai dẳng trong quá 4 tuần lễ, thì sự kéo cổ nhẹ nhàng (3 đến 7 kg) có thể giúp làm dịu đau. Nếu dấu hiệu và triệu chứng rễ thần kinh xuất hiện, chụp X-quang giây cột sống sẽ được chỉ định để loại trừ dập nát đĩa sống cổ ở giai đoạn này, nếu có sự tranh chấp, bệnh cảnh lâm sàng thường trở nên lẫn lộn bởi vấn đề bù trừ.
Những trường hợp trật cổ nặng nên đưa vào bệnh viện để đánh giá và hỏi ý kiến chuyên gia thần kinh, phẫu thuật viên thần kinh, vì có nguy hiểm của tổn hại thần kinh.
Các hội chứng đau cổ mạn tính
Một số bệnh nhân phát triển hội chứng đau cổ mạn tính, nó không thích ứng với các phương thức điều trị thường dùng. Các chứng này thường gắn với các chấn động môi trường, các chứng bệnh do xúc động, hay rối loạn cá tính và rất khó xử trí. Chúng đòi hỏi phải lựa chọn các phương pháp làm dịu đau chẳng hạn kích thích thần kinh qua da, phản hồi sinh học, thôi miên, hoặc hỏi ý kiến nhà tâm lý học, bác sĩ tâm thần học hay các khoa điều trị đau.